Операция на почку

Операции на почках



Почка – это орган, представляющий собой естественный фильтр, который очищает кровь от вредных веществ, образующихся в ходе метаболизма. В норме у человека должно быть два этих органа, которые расположены справа и слева от позвоночного столба в области поясницы забрюшинно.

Оглавление:

В ходе процесса очищения крови от примесей образуется большое количество сначала первичной, а затем и вторичной мочи, которая поступает через мочеточники в мочевой пузырь.

В некоторых случаях, при развитии определенных патологических процессов, для лечения требуется прибегать к хирургическим методам. Некоторые из них заключаются в удалении пораженного органа. Почки устроены таким образом, что даже при отсутствии одного органа, весь организм в целом может нормально функционировать.

Существует большое количество операций на почке, например:

  • радикальная нефрэктомия;
  • операция по поднятию почки – нефропексия;
  • лазерная коррекция рецидивирующего сужения лоханок и мочеточников, пластика мочевыводящих путей;
  • нефростомия и др.

В этой статье мы поговорим о первых двух видах операций.



Нефрэктомия — что это такое?

Эта операция заключается в полном удалении больной почки. Чаще всего этот вид лечения показан при опухолевом процессе в органе. Прибегать к такому радикальному методу лечения приходится, так как нельзя удалить только часть органа – в этом случае вся его функция будет безвозвратно нарушена.

Невозможно сказать, является опухоль доброкачественной или злокачественной – установить это можно только после операции во время исследования морфологом. Это также говорит в пользу проведения радикальной нефрэктомии – другие виды лечения никогда не дадут возможности установить тип опухолевого роста.

Кроме того, единственный метод исследования, позволяющий оценить гистологическую структуру опухоли – биопсия, противопоказан для проведения на почках, так как он может привести к нарушению их работоспособности.

Послеоперационный шов после радикальной нефрэктомии

Обычно опухоли проявляют себя нарастающими болевыми ощущениями, лихорадкой, появлением крови в моче. Если вовремя не провести радикальную операцию, то со временем эти симптомы будут только усиливаться, а также возможно поражение соседних органов и тканей.



Подготовка к нефрэктомии

Проведение этой операции требует от пациента нахождения в стационаре не менеедней. Перед вмешательством больным назначают проведение некоторых лабораторных и инструментальных исследований.

К лабораторным относятся следующие:

  • общий анализ крови;
  • анализы на ВИЧ, гепатит, сифилис и др.;
  • биохимия крови;
  • общий анализ мочи.

К инструментальным исследованиям, которые необходимо провести перед операцией на почке, относятся:

  • рентгенологическое исследование органов брюшной полости для оценки положения опухоли;
  • абдоминальное ультразвуковое исследование;
  • в некоторых случаях требуется назначение компьютерной томографии органов мочевыводящей системы;
  • электрокардиография.

Кроме лабораторных и инструментальных методов исследования, перед операцией требуется консультация некоторых специалистов – терапевта, анестезиолога, которые оценивают общее состояние пациента. Это необходимо для определения вида наркоза – чаще всего используют общую анестезию.

Общий наркоз — наиболее часто используемый метод анестезии



Вечером перед операцией больному делают очистительную клизму, сбривают волосы на передней брюшной стенке. За 12 часов до вмешательства пациенту требуется ограничить питание – нельзя ничего кушать и пить. За час-два до операции пациенту вводят внутримышечно или внутривенно антибиотики в профилактических целях.

Методика оперативного вмешательства

После дачи наркоза и обработки кожи в области передней брюшной стенки, хирург делает разрез. Который может располагаться в подреберье на стороне поражения или в области поясницы. Оперативный доступ выбирает заблаговременно на основе характеристик опухоли – ее размеров, локализации, общего состояния пациента, а также от квалификации врача.

Обычно необходимая длина разреза составляет около 20 см. Рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасции и мышцы.

Вместе с пораженным органом удаляют также окружающие ткани – паранефральная (околопочечная) клетчатка, местные лимфатические сосуды и узлы.

В конце операции в место вмешательства устанавливают дренажные трубки с целью предотвращения развития инфекционных осложнений.



Кроме того, эти трубки позволяют оценивать ход послеоперационного периода по характеру отделяемой жидкости. Кожа в месте оперативного вмешательства закрывается повязкой.

Для контроля состояния пациента требуется следить за количеством отделяемой мочи –снижение суточного диуреза может говорить о том, что оставшаяся почка не справляется с возросшей нагрузкой. Контроль диуреза осуществляется при помощи введенного в мочеиспускательный канал катетера, который представляет собой силиконовую или латексную трубку, проводящую жидкость в мочеприемник.

Нефропексия

Эндоскопическаянефропексия – операция по подшиванию почки проводится при таком диагнозе, как нефроптоз, то есть подвижная почка. Для него характерно значительное смещение органа вниз (более чем на 5 см) при смене положения тела из лежачего в положение стоя. Болевые ощущения, которые возникают при этом, обычно связаны с появлением ишемии органа или пережатием мочевыводящих путей.

Подшивание почки часто проводится эндоскопическим способом, когда не делается большой разрез на передней брюшной стенки, а все манипуляции осуществляются при помощи эндоскопической техники. Это дает возможность снизить количество осложнений в послеоперационном периоде.

Перед таким оперативным вмешательством требуется провести следующие диагностические процедуры:



Обычно этих исследований достаточно, чтобы поставить диагноз нефроптоза, а также определить степень и тяжесть заболевания. После проведения операции больному рекомендуется регулярно проходить ультразвуковое исследование с целью контроля выздоровления.

Послеоперационный период

Обычной практикой после операции радикальной нефрэктомии является перевод пациента как минимум на сутки в отделение реанимации. Если показатели жизнедеятельности восстанавливаются до должного уровня, не возникают осложнения, то больного возвращают в отделение урологии.

Пить больной может только по прошествии 1-2 часов после вмешательства – сначала рекомендуется просто прополоскать рот водой, затем можно сделать несколько глотков. Всего допускается выпить за сутки не более 500 мл воды.

При эндоскопической операции достаточно одного небольшого прокола

Что касается приема пищи, то начинать есть можно будет только на следующий день. Чтобы реабилитация была эффективной, должна соблюдаться определенная диета – больным можно есть мясные бульоны, отварное мясо, йогурты и нежирный творог. Со временем, когда у пациента появляется самостоятельный стул, пищевой рацион расширяют.

В течение первой недели послеоперационного периода следует отказаться от употребления жареных, соленых и копченых пищевых продуктов. Объем жидкости следует увеличить – рекомендуется выпивать не менее двух литров воды или различных напитков (например, морсов, соков, чая) в сутки.

Что касается двигательного режима, то в первый день послеоперационного периода больной должен провести в постели. Затем, после перевода в урологическое отделение, он может передвигаться по палате, а на третий день допускается передвижение по коридору отделения. Пациентам следует быть осторожными при первом подъеме на ноги, так как после суток. Проведенных в положении лежа, возможно развитие ортостатической реакции – потемнения в глазах, головокружения и потери сознания.

Катетер удаляют на следующий день после вмешательства. Дренажные трубки требуется оставлять на более долгий срок, который определяется лечащим врачом. Перевязки проводят регулярно до тех пор, пока не будут сняты швы. Обычно это происходит на 7-10 день послеоперационного периода.

Профилактическое введение антибиотиков требуется продлить на 5-7 суток. Окончательный диагноз, основанный на гистологическом исследовании удаленного материала, можно узнать примерно через неделю после операции. О нем пациенту должен сообщить лечащий врач.

Возможные осложнения операций

Любое оперативное вмешательство имеет риск развития различных осложнений. Некоторые из них не представляют угрозы для жизни пациента, другие могут быть довольно опасными и требовать проведения определенных мероприятий для их устранения. Многие осложнения связаны не только с самим заболеванием, но и с особенностями организма пациента, его индивидуальными реакциями на то или иное вмешательство или препарат.



Характерные для операций на почке осложнения:

  1. Травма расположенных поблизости органов – кишечника, селезенки, плевры или поджелудочной железы. В этом случае может потребоваться удалить поврежденные структуры или ушить дефект тканей;
  2. Повреждение близлежащих артерий и вен, которое приводит к появлению сильного кровотечения. Так как в брюшной полости находятся наиболее крупные магистральные артерии, их повреждение может привести к угрожающим для жизни пациента кровотечениям. Для устранения их последствий придется переливать кровезамещающие растворы, ушивать поврежденные кровеносные сосуды.

Внутреннее кровотечение — одно из тяжелых осложнений хирургического вмешательства

Вышеперечисленные осложнения могут возникнуть в ходе операции. Для послеоперационного периода характерны следующие нежелательные явления:

  • кровотечение – это осложнение может потребовать срочного повторного оперативного вмешательства, переливания кровезамещающих растворов;
  • развитие тромбоэмболии – сгустки крови возникают чаще в нижних конечностях, что связано с повреждением сосудов во время операции и снижением двигательной активности в первый день после вмешательства (тромбы могут отрываться и, перемещаясь по сосудистому руслу, попадать в крупные артерии, например, в легочную или артерии головного мозга);
  • присоединение инфекции, которая может быть как местной, ограниченной только локализацией послеоперационной раны, так и системной;
  • образование язв на поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки, кровотечение из них;
  • нарушение моторики кишечника, что может привести к запорам, а в тяжелых случаях и к кишечной непроходимости.

Отдаленные осложнения, которые могут возникнуть по прошествии нескольких месяцев или лет после оперативного вмешательства:

  • при несостоятельности операционного дефекта тканей могут появляться грыжи в этих областях;
  • возможно развитие спаечной болезни;
  • рецидив опухолевого процесса;
  • повторное опущение почки.

Что нужно делать в отдаленном периоде после операции?

Если было произведено удаление почки, то необходимо регулярно контролировать состояние оставшегося органа, чтобы вовремя предотвратить развитие почечной недостаточности. При опухолях необходимо следить за появлением признаков рецидива заболевания.



Чаще всего пациенту требуется посещать уролога один раз в полгода. При обращении к доктору ему назначаются некоторые диагностические процедуры – УЗИ, КТ брюшной полости и забрюшинного пространства. После первого года это обследование требуется повторять раз в год. Также необходимо сдавать общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи.

Оперативное лечение заболеваний почек и мочевыводящей системы требует большой ответственности от пациента, так как при соблюдении всех рекомендаций лечащего врача можно избежать многих осложнений, а также снизить вероятность развития рецидива болезни.

ВНИМАНИЕ! Вся информация на сайте является популярно-ознакомительной и не претендует на абсолютную точность с медицинской точки зрения. Лечение обязательно должно проводиться квалифицированным врачом. Занимаясь самолечением вы можете навредить себе!

Источник: http://2pochki.com/lechenie/operacii-pochkah

Операции на почках

Оперативные вмешательства на почке осуществляют различными доступами: внебрюшинным, чрезбрюшинным или чрезгрудным. Наиболее часто используют внебрюшинный доступ через обнажение забрюшинного пространства— люмботомию. Разрез при люмботомии производят в поясничной области.



Рис. 3. Оперативные доступы к почке: 1 — разрез Федорова; 2 — разрез Симона; 3 — разрез Бергманна—Израэля; 4 — разрез Черни; 5 — разрез Пеана.

Наиболее распространенными являются разрез Федорова и разрез Бергманна — Израэля (рис. 3).

При больших опухолях почек, когда затруднен подход к верхнему полюсу почки, применяют комбинированные доступы: торако-абдоминальный внебрюшинный и абдоминальный чрезбрюшинно-внебрюшинный.

Большинство операций на почках производят в настоящее время под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов, что значительно облегчает доступ в забрюшинное пространство к почкам.

Больного укладывают на операционный стол на здоровую сторону. Характер операции диктуется заболеванием и состоянием больного.



При паранефрите производят вскрытие забрюшинного пространства и гнойного очага с последующим дренированием его резиновым дренажем и марлевыми тампонами. При остром пиелонефрите, апостематозном нефрите производят декапсуляцию почки. Часто эта операция сопровождается другой операцией — нефростомией (см.) или пиелостомией.

При множественных камнях почек или при коралловидных камнях производят нефротомию, сочетая ее с пиелолитотомией (операция рассечения лоханки для удаления камней). Чаще производят разрез по задней или нижней поверхности почечной лоханки, к которым доступ свободнее и безопаснее. При задней пиелотомии рассечение ее производят в продольном направлении, после чего специальным инструментом удаляют из разреза лоханки камень. Если камень почки был инфицированным, то операцию заканчивают дренированием лоханки резиновым дренажем — пиелостомия, если вторичного пиелонефрита не было, то на разрез лоханки можно наложить несколько кетгутовых швов и дренировать околопочечное пространство.

При опухолях почек, при больших дегенеративных изменениях в ней производят удаление почки — нефрэктомию.

При патологической подвижности почки производят фиксацию ее в почечном ложе — нефропексию, при гидронефрозе часто производят пластические операции на почечной лоханке и лоханочно-мочеточниковом соустье.

При туберкулезе почки, при травматическом ее повреждении, при камнях почек производят удаление части почки, обычно одного из полюсов — резекцию почки.



При поликистозе почки больным производят операцию, которая сочетает опорожнение кист почки с улучшением кровоснабжения ее за счет вшивания в почечную паренхиму сальника — оменторенопексия. При гипертонии, обусловленной сужением почечной артерии, производят на ней пластические операции.

Оперативные подходы к почке, обнажение ее и вмешательства на ней осуществляют различными доступами: внебрюшинным, чрезбрюшинным (абдоминальным) и чрезгрудным (торакальным). В некоторых случаях, например при больших почечных опухолях, используют комбинированный доступ к почке — торакоабдоминальный. Большинство операции на почках производят из внебрюшинного подхода путем обнажения забрюшинного пространства — люмботомии. Люмботомия может быть выполнена из различных разрезов поясничной области. Наиболее распространены разрезы Федорова, Бергманна — Израэля; реже применяют разрезы Симона, Пеана, Черни (рис. 35).

При весьма больших опухолях почек и при опухолях надпочечника используют разрез по Нагамацу: вертикальный разрез по краю прямых мышц спины с продолжением на переднюю брюшную стенку по нижнему краю XII ребра с поднадкостничной резекцией вблизи позвонков X, XI и XII ребер.

При операциях на почках больного укладывают на операционном столе на противоположный оперативному вмешательству бок, подкладывают валик, что облегчает доступ к почке. После разреза кожи и клетчатки рассекают мышцы и обнажают забрюшинное пространство. Брюшинный мешок отодвигают кнутри. Вскрывают позади почечную капсулу и из паранефральной клетчатки выделяют почки. Межмышечные доступы к почке без рассечения мышц, путем их раздвигания по ходу волокон, стали возможны при применении современных видов обезболивания с использованием мышечных релаксантов.

Декапсуляцию почки — снятие фиброзной капсулы — применяют при остром пиелонефрите, перинефрите, иногда при почечной недостаточности. В результате этой операции удается уменьшить повышенное внутрипочечное давление и улучшить кровообращение и лимфообращение в почках. После обнажения почки по ее латеральному краю производят продольный разрез фиброзной капсулы (рис. 36). В разрез вводят желобоватый зонд и по нему, приподнимая капсулу, рассекают ее. Затем края капсулы отслаивают от почечной паренхимы вплоть до ворот почки. Иссекать фиброзную капсулу нет необходимости. Часто декапсуляцию почки комбинируют с другими операциями, например нефростомией.



Нефротомию — разрез почечной паренхимы — производят с целью удаления из почки камней, инородных тел, для выполнения нефростомии, а иногда и с диагностической целью. Продольную секционную нефротомию применяют для удаления больших коралловидных камней. Разрез почечной паренхимы производят продольно по линии Цондека, отступя на 0,5 см кзади от выпуклого края почки. Секционную нефротомию следует производить после предварительного временного сжатия сосудистой ножки почки. Для этого необходимо произвести мобилизацию почки и на сосудистую ножку наложить мягкий зажим. Помимо секционной продольной нефротомии, применяют поперечную нефротомию. Время прекращения кровообращения в почках не должно превышать 30 мин. Местная гипотермия — охлаждение почки до температуры 14—16°— позволяет выключить кровообращение в почке на более длительное время, уменьшить кровотечение из почечной раны и улучшает заживление раны и течение послеоперационного периода. Чаще приходится применять в почечной хирургии частичную нефротомию путем рассечения почечной паренхимы над чашечкой или полюсом почки для извлечения конкремента. После нефротомии остановку кровотечения осуществляют наложением кетгутовых швов на рану (рис. 37). Наложение больших матрацных, П-образных стягивающих швов на почечную паренхиму не оправдано, так как при этом возникает ишемия почек с развитием инфарктов и вторичных кровотечений. Обширную нефротомию необходимо сочетать с нефростомией.

Нефростомия — наложение почечного свища; обеспечивает дренирование чашечно-лоханочной системы, выполняется при острых гнойно-воспалительных процессах почек, гидронефрозе, калькулезной анурии и др. В случае истонченной почечной паренхимы достаточно бывает произвести нефротомию длиной 2 см и через почечную рану ввести в лоханку резиновый дренаж. При наличии большого количества почечной паренхимы для правильной установки почечного дренажа необходимо произвести рассечение лоханки (пиелотомию), затем через одну из почечных чашечек перфорировать паренхиму зажимом Федорова и, захватив им дренажную трубку, ввести ее в лоханку. Дренаж следует фиксировать к фиброзной капсуле почек кетгутовым швом (рис. 38).

Пиелостомия — наложение свища на почечную лоханку. Эту операцию производят реже, чем нефростомию. По рассечении почечной лоханки в нее вводят резиновую дренажную трубку, которую фиксируют кетгутовым швом к краям лоханочной раны (рис. 39). Нефростомия кольцевидным дренажем, заключающаяся в проведении дренажной трубки через раны лоханки и почки, не оправдала себя, так как вызывает тяжелые осложнения вплоть до прорезывания дренажной трубки через всю почечную паренхиму.

Пиелотомия — рассечение почечной лоханки. Эту операцию обычно применяют для извлечения камней из лоханки и чашечек. В зависимости от места разреза лоханки различают переднюю, нижнюю, заднюю и верхнюю пиелотомию. Передняя пиелотомия опасна вследствие возможного повреждения почечных сосудов; ее применяют при наличии большой внепочечной лоханки, а чаще на аномальных почках (подковообразная, дистопированная почка), у которых лоханка располагается спереди, в стороне от крупных сосудов. Много чаще приходится производить заднюю пиелотомию (рис. 40).

По выделении задней поверхности почки из прилоханочного жира высвобождают заднюю стенку лоханки и рассекают ее. При внутрипочечном типе лоханки следует предварительно отодвинуть кнаружи заднюю губу почки пальцем или крючком, что обычно удается легко при хорошо развитом почечном синусе. Крючком приподнимают почечную губу, вследствие чего обнажается задняя поверхность лоханки (рис. 41). На внутренней поверхности почечной губы, а иногда и по нижнему ее краю располагаются a. et v. retropyelica, ранения которых следует избегать. Рассечение стенки почечной лоханки производят в продольном или в поперечном направлениях. При удалении больших и особенно коралловидных конкрементов приходится рассекать не только



лоханку, но и чашечку; такая операция носит название каликотомии.

При внутрипочечном типе лоханки в случае расположения конкрементов в лоханке и нижней чашечке применяют нижнюю пиелотомию. После выделения нижнего полюса почки и верхней трети мочеточника производят мобилизацию лоханочно-мочеточникового сегмента, обычно прикрытого почечной паренхимой. Отслаивают нижний полюс почки от лоханки и отодвигают его крючком кнаружи; в результате этого обнажается нижняя поверхность лоханки, которую рассекают продольно. Производя нижнюю пиелотомию, не следует повреждать сам лоханочно-мочеточниковый сегмент, так как при его ранении может в последующем развиться стриктура.

Для удаления больших камней из верхней чашечки применяют верхнюю пиелотомию. Техника этой операции аналогична нижней пиелотомии, но труднее и требует предварительной мобилизации всей почки с вывихиванием ее в рану. После пиелотомии желательно ушить рану лоханки тонкими кетгутовыми швами. Если это технически невозможно, то достаточно хорошо дренировать почечную рану.

Все операции на почках, связанные со вскрытием мочевых путей, требуют хорошего дренирования раны. Для этого применяют резиново-марлевые, целлофаново-марлевые выпускники или тонкие дренажные трубки, вставляемые к месту вскрытия лоханки и чашечек и в нижний угол раны.

Резекцию почки — удаление части почки — производят при туберкулезе, травматических повреждениях, гидрокаликозе, нефролитиазе, солитарной кисте, форникально-чашечном канале, проявляющемся кровотечением, изредка при опухоли единственной почки. Чаще резецируют один из полюсов почек, реже среднюю ее часть. Предварительно необходимо произвести мобилизацию сосудистой ножки, чтобы в случае необходимости наложить на сосуды мягкий зажим и тем самым выполнить операцию бескровно. Иногда этого можно добиться сдавлением самой почки пальцами или мягким зажимом, наложенным центральнее резецируемого почечного сегмента. Если имеется отдельно идущий артериальный сосуд к полюсу почки, подлежащей резекции, то его перевязывают, что значительно облегчает выполнение операции. После иссечения полюса почки производят перевязку и ушивание почечной чашечки и лоханки (рис. 42).



Пересеченные и кровоточащие в почечной ране сосуды обшивают кетгутовыми швами и перевязывают. Почечную рану зашивают узловыми кетгутовыми швами. Тампонаду раны почек при резекции мышечной или жировой тканью в настоящее время не производят. Если при резекции почки имело место широкое вскрытие чашечно-лоханочной системы, то необходимо произвести нефростомию. При заболевании одной из половин аномальных удвоенных почек применяют геминефрэктомию, которая мало чем отличается от резекции почки. Аномально расположенные сосуды перевязывают в непосредственной близости к удаляемой части почки.

При кавернозном туберкулезе наряду с резекцией почки применяют кавернотомию. Разрезом по наружной поверхности почки вскрывают гнойную полость, расположенную в паренхиме, а затем удаляют казеозные массы и иногда пиогенную оболочку.

При определенных показаниях кавернотомия имеет то преимущество перед резекцией почки, что при ней сохраняется большая часть функционирующей паренхимы.

Нефрэктомию — удаление почки — производят при злокачественных опухолях, гидронефрозе, больших повреждениях почки, в далеко зашедших стадиях воспалительных (гнойных) заболеваний почек, при нефрогенной гипертонии и др. Почку выделяют из окружающих тканей, мобилизуют сосудистую ножку, на которую накладывают кетгутовые лигатуры. Сосудистую ножку перевязывают ближе к магистральным сосудам. Выше (центральнее) лигатуры накладывают на ножку зажим Федорова, после чего сосудистую ножку пересекают. Мочеточник перевязывают в верхней его трети и пересекают между двумя лигатурами. При удалении почки сосудистую ножку центральнее наложенного на нее зажима дополнительно прошивают и перевязывают кетгутом (рис. 43).

При обширных склеротических пери- и паранефритах, пионефрозе, когда невозможно выделить почку из окружающих тканей, применяют субкапсулярную нефрэктомию по Федорову (рис. 44).



При этой операции рассекают склерозированную паранефральную клетчатку и вместе с ней фиброзную капсулу. Почку декапсулируют. Спереди и сзади ворот почки производят полулунные окаймляющие разрезы через отслоенную от почечной паренхимы фиброзную капсулу и спаянную с ней склерозированную околопочечную жировую клетчатку. Сквозь эти разрезы удается мобилизовать и перевязать почечную сосудистую ножку.

При папиллярных опухолях почечной лоханки наряду с нефрэктомией всегда следует произвести уретерэктомию (см. Мочеточник, операции) с резекцией мочевого пузыря соответственно расположению мочеточникового устья одноименной стороны. Целесообразнее такую операцию произвести из двух разрезов брюшной стенки: из поясничного — нефрэктомию и из пахово-подвздошного — уретерэктомию с резекцией мочевого пузыря.

Нефропексия — операция фиксации почки — показана при нефроптозе. Множество предложенных операций для лечения нефроптоза производят с использованием гомо- или аллопластических материалов. Различные методы нефропексии с использованием синтетических материалов не оправдали себя. При этих методах фиксированная к ребрам почка лишается своей физиологической подвижности, и в силу этого значительно нарушается почечная гемодинамика. Этим же недостатком страдают и нефропексия по Федорову, и различные ее модификации фиксации почки за фиброзную капсулу. Операция Гораша (ушивание разошедшихся листков почечной фасции) не обеспечивает достаточной фиксации почки.

За последнее время наибольшее распространение получают методы нефропексии мышечным лоскутом, взятым на ножке из поясничной мышцы. Чаще применяют операцию Ривуара, заключающуюся в выделении мышечного лоскута на ножке из поясничной мышцы, проведении его под фиброзной капсулой почки и фиксации лоскута к свободному концу XII ребра. Эта операция, как и названные выше, значительно ограничивает физиологическую подвижность почки. Лучшие результаты дает нефропексия по Ривуару в модификации урологической клиники 2-го Московского медицинского института. Мышечный лоскут проводят субкапсулярно по задней поверхности почки и, обогнув нижний полюс ее, фиксируют конец лоскута по передней поверхности органа. Этим достигается поднятие почки в свое ложе в нормальном положении с сохранением физиологической продольной оси ее. Мышечный лоскут поясничной мышцы фиксируют узловыми шелковыми швами к фиброзной капсуле почки (рис. 45). Эта операция позволяет сохранить физиологическую респираторную подвижность почки и не дает ей опуститься ниже нормального положения.

Энтерореваскуляризация почки преследует цель создания окольного притока крови к почкам и применяется при нефрогенной гипертонии, обусловленной хроническим пиелонефритом. Резецированный сегмент тощей кишки с питающей его брыжейкой рассекают по длине, иссекают слизистую и подслизистую оболочки и лоскут подшивают к почке по всей ее поверхности, лишенной фиброзной капсулы (рис. 46).



При вазоренальной гипертонии, обусловленной стенотическими поражениями почечной артерии и ее ветвей, применяют пластические, реконструктивные операции на почечной артерии: резекция суженного сегмента артерии с соединением концов артерии конец в конец, эндартериэктомия (иссечение атероматозных бляшек из стенки артерии с восстановлением ее просвета), шунтирование артерии с аортой, спленоренальный артериальный анастомоз и др.

К операциям на почках следует отнести почечную биопсию. Биопсия может быть выполнена чрескожным пункционным способом или при помощи люмботомии. Для почечной биопсии пользуются специальной иглой, позволяющей получить из паренхимы почки кусочек ткани для гистологического исследования.

Пластические операции, применяемые при лечении гидронефроза,— см. Гидронефроз.

Рис. 36. Декапсуляция почки (1 и 2— этапы операции).

Рис. 37. Секционная нефротомии. По извлечении конкремента накладывают матрацные швы, в петли которых фиксируют свободные кусочки мышечной ткани.



Рис. 38. Нефростомия: 1 — предварительно произведена пиелотомия и при помощи зонда, введенного в лоханку и затем в нижнюю чашечку, в лоханку проведена дренажная трубка; 2 — дренажная трубка фиксирована к фиброзной капсуле почки.

Рис. 39. Пиелостомия. Дренажная трубка введена в лоханку. На края лоханочной раны накладывают швы для фиксации трубки.

Рис. 40. Задняя пиелотомия.

Рис. 41. Обнажение крючками почечного синуса.

Рис. 42. Резекция верхнего полюса почки.



Рис. 43. Нефрэктомия: 1 — мочеточник перевязан и пересечен; наложение общей лигатуры на сосуды почки — почечную ножку; 2 — наложение зажимов на почечную ножку; 3 — почка удалена, прошивание почечных сосудов для последующей перевязки.

Рис. 44. Субкапсулярная нефрэктомия по Федорову: 1 — выделение почки из утолщенной фиброзной капсулы; 2 — почка выделена, почечная ножка прикрыта вывернутой капсулой, в области ворот почки капсула циркулярно подсекается; 3 — капсула сдвинута, почечная ножка обнажена.

Рис. 45. Нефропексия по Ривуару (схема). Выкроенным из мышцы лоскутом фиксируется нижний полюс почки. Дистальный конец мышечного лоскута фиксирован к свободному концу XII ребра.

Рис. 46. Энтерореваскуляризация почки (схема): 1—4—последовательные этапы операции.

Источник: http://www.medical-enc.ru/15/kidney-8.shtml



Резекция почки: лапароскопическая и открытая — показания, проведение, результат

Резекция почки представляет собой операцию по частичному удалению органа. Она может быть проведена открытым способом или лапароскопически.

Показания к операции

Резекция почки может быть рекомендована в следующих случаях:

  • Частичное поражение органа в результате туберкулеза, травмы и пр.
  • Небольшая опухоль.
  • Заболевание, требующее оперативного вмешательства, единственной почки.
  • Нефролитиаз – мочекаменная болезнь, когда иное, более щадящее лечение невозможно.
  • Киста почки.
  • Эхинококкоз.
  • Инфаркт почки.

Подготовка к операции

Больные проходят полное обследование, сдают кровь и мочу на анализы для выявления всех значимых клинических параметров. Производится оценка общего состояния пациента. Важно! Необходимо сдавать среднюю порцию мочи, она наиболее информативна. Пациенты с нарушением функции почек должны быть госпитализированы для детальной диагностики.

Больные отправляются на операцию с пустым желудком и без обострений хронических недугов. Особенно важно отсутствие воспаления легких или инфекции верхних дыхательных путей. Бронхит или пневмония являются причинами для отмены операции.

Пораженная почка может быть исследована одним из следующих методов:

  1. УЗИ;
  2. КТ (компьютерная томография);
  3. МРТ (магнитно-резонансная томография);
  4. Экскреторная урография – исследование, связанное с введением в почки контрастного вещества и рентгеном;
  5. Нефросцинтография – радиоизотопное исследование, больному в вену вводится препарат, который поглощается корковым веществом почек, после чего делают ряд снимков;

Непосредственно перед хирургическим вмешательством у пациента должно быть нормализовано артериальное давление. Гипертензия часто возникает в результате стресса у больного, поэтому на ночь накануне можно предложить ему успокаивающие препараты.

Лапароскопическая резекция почки

Метод находится на стадии разработки и активно исследуется. Ведется поиск наиболее совершенных и безопасных технологий проведения лапароскопической резекции почки.

Операция проводится под общим наркозом с интубацией трахеи. Показан прием антибиотиков широкого спектра действия перед ее началом. Больному промывают кишечник. В мочеточник вводят катетер, соединенный с баллоном, для расширения почечной лоханки.

Больной в начале операции находится в положении на боку. Ноги расположены на бобовидном валике. По ходу вмешательства он может быть переведен в другое положение.

Особенности операции у детей с удвоением мочевых путей

После всех необходимых приготовлений хирург совершает прокол и создает нагнетение газа в брюшную полость. Это необходимо для создания достаточного пространства для его действий. Потом врач производит остальные необходимые проколы, выделяет мочеточник, пережимает его скобками и пересекает. После этого он выделяет пораженный сегмент почки и таким же образом перерезает сосуды, снабжающие его кровью.

После этого отсекается деформированная ткань. Сосуды запиваются при помощи электрокаутера или аргонового коагулятора. Накладываются швы.

Резекция почки у взрослых

Х ирург также как и в предыдущем случае делает прокол, вводит газ в брюшную полость, после чего совершает остальные проколы. В них вводятся инструменты, и происходит выделение пораженного сегмента почки. Его врач захватывает турникетом Руммеля (кусок плотной ленты, концы которой находятся в трубке отсоса). Отсечение производится электроножом, параллельно врач коагулирует сосуды.

На культю хирург натягивает жировую капсулу и скрепляет ее края скобками. Производится дренаж раны (трубка снимается через несколько дней). После этого сшиваются фасции и ткани послойно.

Видео: лапароскопическая резекция почки

Открытый доступ

Такая операция является более травматичной, чем лапароскопическая, восстановительный период после нее дольше и протекает тяжелее. К ней прибегают, когда необходим непосредственный визуальный контроль хирурга (при ожирении, аномальном расположении внутренних органов и ряде других патологий). Иногда (до 1% случаев) врач переходит от лапароскопической операции к открытой. Чаще всего это связано с внутренним кровотечением, которое не удается остановить.

Экстракорпоральная резекция

Осуществляется под общим наркозом, проводится редко из-за высокого риска осложнений. Однако метод позволяет провести полное удаление опухоли почки и избежать обширной кровопотери.

В ходе операции почка извлекается из тела и помещается в раствор электролита. Промывается почечная артерия до тех пор, пока жидкость не будет выходить прозрачной. Хирург производит резекцию поврежденной части. После этого в сосуды вводится перфузионный (кровозамещающий) раствор. После этого на почку накладываются швы, и она возвращается обратно в тело больного.

Резекция полюса почки

Она также проводится под общим наркозом. На передней стенке брюшной полости врач совершает разрез длиной до 15 см.

Примечание. В частных случаях рака почки возможны другие варианты доступа. Иногда достаточно косого поясничного разреза. Для удаления новообразования, расположенного в верхней части почки, размером с кулак может потребоваться резекция нижнего ребра.

После этого хирург выделяет почку и пережимает сосудистую ножку не более чем на 15 минут. С запасом в 1.5 – 2 см от линии предполагаемого разреза отслаивают наружные ткани почки – фиброзную капсулу. Это необходимо для того, чтобы прикрыть культю и сформировать новую целую оболочку. Важно! Иногда при определенном расположении опухоли требуется удаление жировой капсулы.

После этого хирург совершает собственно резекцию. Удаление должно происходит строго в пределах здоровых тканей для того, чтобы эвакуировать 100% пораженной почечной паренхимы. Параллельно врач проводит гемостаз – остановку кровотечения. Поврежденные чашечки (системы для сбора мочи) ушиваются.

После этого врач иссекает мышцу и укладывает ее в рану. Края капсул и лоскуты почки сшиваются редким кергутовым (рассасывающимся) швом. В ране оставляется на несколько дней дренажная трубка. Ткани послойно зашивают.

Осложнения

Некоторые осложнения могут возникнуть во время операции:

  • Кровотечение и обильная кровопотеря. Может потребоваться изменение хода хирургического вмешательства или удаление всего органа. Иногда удается ограничиться переливанием донорской крови.
  • Повреждение соседних органов. Встречается редко. Риск таких повреждений выше при лапароскопической операции, поскольку при таком доступе хуже обзор.
  • Инфекция. Для профилактики пациент до и после операции принимает антибиотики.

Нежелательные последствия после резекции почки могут быть условно разделены на ранние (обычно проявляющиеся в первый месяц после операции) и поздние. К ранним осложнениям относятся:

  1. Гнойно-воспалительный процесс. Он развивается, как правило, в результате госпитальной инфекции.
  2. Наружные мочевые свищи. Они возникают в результате недостаточной квалификации хирурга и неправильно выполненной герметизации почечной лоханки. В результате моча попадает в рану. Ограничение питьевого режима (не более полутора литров жидкости в сутки) и консервативная терапия обычно приводят к самостоятельному затягиванию свищей.
  3. Паранефральная гематома. Ее обнаружение чаще всего происходит во время УЗИ. Она рассасывается самостоятельно при условии усиленной консервативной терапии.
  4. Грыжа. Она может возникнуть в месте нахождения троакара (трубки-порта, помещаемой в прокол, через которую вводят все инструменты для операции).
  5. Локальная нечувствительность. Развивается в результате повреждения кожного нерва.
  6. Канальцевый некроз почек. В этом случае необходимо в первую очередь поддержание водного и солевого баланса.
  7. Пневмония. Это осложнение является следствием общего наркоза с интубацией трахеи. Для его профилактики рекомендуется выполнение дыхательных упражнений после окончания действия анестезии.
  8. Тромбоз вен. При предрасположенности к данному заболеванию рекомендуется использовать во время операции компрессионный трикотаж и практиковать раннюю двигательную активность после нее.

К поздним осложнениям можно причислить:

  • Рецидив основного заболевания (если речь идет о резекции опухоли почки). Он возникает довольно редко (в 1.07% случаев в первые три года по данным Иванова А.П., Тюзикова И.А., Чернышева И.В, 2011 год). Лечение сводится к удалению органа – нефрэктомии.
  • Нефросклероз – замещение функциональных клеток почек соединительной тканью. Заболевание приводит к полному прекращению работы органа.

Стоимость операции, проведение резекции почки бесплатно

Операции, связанные с удалением части почки, могут бытьпроведены бесплатно по полису ОМС. Однако в этом случае приходится прибегать только к тому виду хирургического вмешательства, которое позволяет техническое оснащение больницы.

Стоимость операции в частной клинике зависит от выбранного метода и составляет–рублей. Хирургическое вмешательство, проведенное открытым способом, стоит дешевле, чем лапароскопия, но, к сожалению, редко осуществляется в негосударственных медицинских учреждениях.

Отзывы пациентов

Резекция почки — сложная операция и, как отмечают и врачи, и пациенты, восстановительный период не всегда протекает легко и гладко. Нередко больному может потребоваться повторная операция, постоянные консультации специалистов. Гораздо уверенней себя в этой ситуации чувствуют больные и их родственники, у которых есть постоянная связь с хирургом и онкологом (если операция проводилась по поводу опухоли почки), и врачи готовы отвечать на их вопросы. Обычно это возможно при получении платных услуг в частной клинике.

Самочувствие больных после операции во многом зависит от их возраста и общего состояния. В своих отзывах прошедшие через резекцию почки пациенты и их родственники описывают возвращение к рабочей деятельности, период восстановления, поездки на море.

Удаление части почки – операция с хорошим прогнозом. Врачи напоминают о важности соблюдения всех предписаний и прохождения периодических осмотров. Чуткое отношения пациента к своему здоровью во многом определяет его состояние после операции.

Источник: http://operaciya.info/urologia/rezekciya-pochki/

Какое выбрать питание после операции на почке

Почки выполняют жизненно важную деятельность по очищению организма путём фильтрации крови от вредных, токсичных веществ, шлаков и выведению их с мочой вместе с излишней жидкостью, глюкозой, минеральными солями и аминокислотами. Кроме того почки активно участвуют в метаболическом обмене веществ, а также вырабатывают некоторые виды гормонов, необходимых для нормальной жизнедеятельности человека. Поэтому нарушения в работе этого важного органа создают серьёзную угрозу для здоровья и жизни человека.

Когда необходима резекция почки

Как и любой другой орган человека, почки подвержены болезням, которые образуются по самым различным причинам, начиная от простудных заболеваний и инфекций и, заканчивая наследственной предрасположенностью. Многие из болезней почек лечатся медикаментозно, но иногда этого недостаточно, и врачам приходится принимать решение о проведение хирургической операции на почке путём резекции, а то и полного удаления органа.

Резекция почки представляет собой хирургическую операцию по удалению поражённой части, чтобы не допустить распространения патологии на весь орган. Основанием для проведения резекции может быть диагностирование следующих заболеваний, которые не удаётся исцелить медикаментозным путём:

  • опухолевые новообразования;
  • поражения травматического характера;
  • туберкулёз почки (инфекционное поражение);
  • нефролитиаз (отложение камней);
  • почечный инфаркт (отмирание тканей);
  • кистозные образования;
  • эхинококкоз (поражение паразитами).

Предоперационная подготовка

Резекция почки является серьёзной операцией, проведение которой можно доверить лишь квалифицированному хирургу, и требует соответствующей серьёзной подготовки к ней. Перед проведением плановой операции больные проходят комплексное медицинское обследование в стационарных условиях, позволяющее собрать необходимые данные для объективной оценки общего его состояния.

В этих целях проводятся также исследования мочи и крови, определяются показатели сахара в крови, наличие ВИЧ-инфекций, гепатита и других заболеваний. Пациенты обследуются на наличие инфекционных, воспалительных патологий верхних дыхательных путей и лёгких, артериального давления. При неблагополучных результатах анализов врачом принимается решение о переносе операции до выздоровления.

Для исследования подлежащей резекции почки широко применяются методы ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. В последнее время популярны методы экскреторной урографии, когда в почки вводится специальное контрастное вещество, а также нефросцинтографии, при котором исследование проводится с помощью введения через вену радиоизотопного вещества.

Операция проводится после изучения состояния больного анестезиологом, как правило, под общим наркозом.

Способы проведения резекции почки

В зависимости от состояния больного, тяжести заболевания и сложности самой операции, а также учитывая риск возможных последствий, хирургом принимается решение о том, каким из описываемых ниже способов будет проведена операция на почке.

Лапароскопия

Современная медицины позволяет провести такую серьёзную операцию, как резекция почки, передовым лапароскопическим методом. Перед этим делается общий наркоз, предусматривается проведение искусственной вентиляции лёгких с помощью интубации трахеи, вводятся необходимые антибиотики. Для увеличения почечной лоханки предусматривается подача газа через катетер, введённый через мочеточник.

Когда всё будет готово к операции производится несколько небольших проколов в брюшной полости, сквозь которые вводятся необходимые для проведения операции специальные хирургические инструменты. Через введённую специальную трубочку осуществляется подача газа, чтобы увеличить пространство для манёвра, пережимается мочеточник.

Далее осуществляется доступ к почке и её поражённой части, пережимаются и перерезаются кровеносные сосуды, питающие поражённый орган. После этого с помощью электроножа аккуратно отсекается поражённая часть почки, все необходимые сосуды коагулируются (запаиваются) специальным инструментом коагулятором или электрокаутером.

На оставшуюся здоровую часть почки надевается жировая оболочка, которая скрепляется скобами по краям. После установления в рану дренажной трубки производится послойное сшивание соединительной оболочки и тканей саморассасывающимися нитями.

Открытая полостная операция

Данный вид операции более консервативен, имеет повышенную травматичность по сравнению с лапароскопической, послеоперационный период протекает дольше и с большей вероятностью возникновения различных осложнений. Но к этому способу с разрезом брюшной полости хирурги вынуждены прибегнуть в случаях, когда затруднён доступ к поражённому объекту и необходимо создание большего визуального пространства и свободы действий для оперирующего врача.
В некоторых случаях, к примеру, при открывшихся внутренних кровотечениях приходится также переходить от лапароскопии к полостной операции. Такие чрезвычайные обстоятельства составляют до 1% случаев. Кроме того открытая операция применяется, когда резекция почки осуществляется одним из следующих методов:
  1. экстракорпоральный;
  2. полюсный;
  3. клиновидный.

Для первого случая характерна высокая вероятность возникновения осложнений, проводится операция таким способом в случае подозрения на злокачественный характер новообразований, когда требуется полное удаление большого поражённого участка почки. Принцип данной уникальной по характеру операции заключается в том, что больная почка полностью изымается из тела, промывается в специальном электролитическом растворе, резекцируется повреждённый участок, зашивается, и почка после этих манипуляций вновь возвращается на своё место.

Полюсная резекция необходима в случае необходимости удаления опухолевых образований, расположенных в районе верхнего или нижнего полюсов почки. Если опухоль достигла больших величин, то для облегчения доступа к ней придётся произвести ещё и резекцию препятствующего этому ребра.

Проведение клиновидной резекции возможно в случаях, когда новообразование располагается у поверхности поражённого органа и необходимо максимально сохранить паренхиму почки. Делаются надрезы в форме клина, которые затем сшиваются после резекции.

Возможные осложнения

Осложнения могут возникнуть как во непосредственно во время проведения, так и после операции. В зависимости от периода возникновения их можно разделить на следующие три большие группы:

Осложнения во время операции

Данный вид осложнений может возникнуть прямо в ходе операции, наиболее характерными осложнениями в данном случае являются:

  • Обильное кровотечение. В этом случае необходимо переливание крови донора, в противном случае возникает угроза необходимости удаления почки целиком.
  • Вследствие неумелых действий оперирующего хирурга может произойти повреждение органов, расположенных по-соседству с резекцируемым объектом.
  • В ходе проведения операции есть риск возможного попадания внутрь инфекции. В целях исключения распространения инфекции больному назначаются антибиотики с расширенным спектром действия.

Ранние осложнения

К ранним относятся следующие осложнения, которые возникли в течение месяца после операции:

  1. Развитие гнойного воспаления, которое может быть результатом действия занесённой в полость инфекции.
  2. Образование наружных мочевых свищей, которое является следствием попадания в рану мочи из-за недостаточно квалифицированно выполненных хирургом требований по герметизации повреждённых тканей почечной лоханки.
  3. Гематома паранефральной клетчатки в результате механического воздействия.
  4. Грыжа. Может образоваться в результате ослабления мышц в месте прокола брюшины.
  5. Локальная потеря чувствительности может наступить из-за возможного повреждения нервов на участке кожи.
  6. Канальцевый некроз, как результат нарушения водно-солевого баланса.
  7. Пневмония может стать следствием трахейной интубации.
  8. Тромбоз вен возникает при несоблюдении требований к двигательной активности.

Ранние осложнения при своевременном диагностировании, как правило, удаётся успешно излечить традиционным медикаментозным способом.

Поздние осложнения

К поздним можно отнести следующие осложнения:

  • рецидив опухолевого образования;
  • нефросклероз, ведущий к функциональному отказу почки.

Развитие данных осложнений после операции, как правило влечёт за собой утрату органа.

Особенности питания после резекции почки

Для полного восстановления организма после проведённой операции по резекции почки требуется время. Доктор подскажет как правильно питаться в послеоперационный период, чтобы адаптация организма прошла быстро и безболезнено и этими советами не следует пренебрегать.

Уменьшить болезненные ощущения в оперированной зоне помогут отвары, приготовленные из полевого хвоща, толокнянки или одуванчика, морсы из брусники и клюквы, а также специальный чай –почечный. Принимая во внимание увеличенную нагрузку в первое время на здоровый орган, питание в этот период должно отвечать следующим требованиям:

  • обязательное ограничение общего количества всей употребляемой жидкости примерно до одного литра в сутки;
  • питание должно быть высококалорийным и содержать большое количество разнообразных витаминов;
  • употребление таких продуктов, как мясо, рыба, бобовые, богатых белками, нужно ограничить;
  • потребление соли должно быть минимальным (не больше 5 грамм за сутки);
  • дневной рацион пищи должен быть принят за несколько приёмов через равные промежутки в 3-5 часов.

Очень полезны в этот период овощные супы, различные крупяные каши, макароны, молочнокислые продукты.

Запрещены продукты, дающие нагрузку на почку, такие как:

  • сладкие выпечки;
  • белый хлеб;
  • копчёные изделия;
  • консервированные продукты;
  • жирные бульоны;
  • кофе;
  • шоколад;
  • солёные продукты.

Питание в этот период должно также исключать лук, чеснок, щавель, петрушку, шпинат, грибы, сельдерей.

Диетическое питание необходимо продолжать до тех пор, пока врач не продиагностирует полное восстановление функциональных свойств подвергнувшейся резекции почки. Употребление же крепких спиртных напитков запрещено и в последующее время.

Источник: http://medistoriya.ru/nefrologiya/rezekciya-pochki-i-pitanie-posle-operacii.html

×